8月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）。這是我國(guó)首個(gè)基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制。

其中，《指導(dǎo)意見》對(duì)于居民醫(yī)保連續(xù)參保人員、零報(bào)銷人員的激勵(lì)機(jī)制和對(duì)于未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保人員的約束機(jī)制尤其引發(fā)關(guān)注。

江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長(zhǎng)蔡海清表示，近年來，我國(guó)基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在95％以上，但在城鎮(zhèn)化深化、人口跨區(qū)域流動(dòng)頻繁的背景下，流動(dòng)就業(yè)人口斷保甚至不參保的現(xiàn)象依然存在，“完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保政策非常有必要，這對(duì)于鞏固全民參保的成果非常有意義”。

參保人數(shù)逐年減少

近日，不少年輕人放棄醫(yī)保參保的話題沖上熱搜！

據(jù)《中國(guó)新聞周刊》報(bào)道，2023年底，江西省九江市湖口縣的李弘收到了村主任的催繳消息，他按照每人380元的標(biāo)準(zhǔn)給一家人繳納了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

李弘表示，雖然每年都會(huì)按時(shí)參保，但是自己不了解居民醫(yī)保能夠起到的作用，只是圖個(gè)安心。而在李弘周邊，近幾年選擇棄保的人越來越多了。

從2019年開始，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)就開始逐年下降。

國(guó)家醫(yī)保局于2024年7月25日公布的《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2023年底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)為96294萬人。相較2022年的98349萬人，2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)減少了2055萬人。

多地農(nóng)村居民指出，參保費(fèi)用的逐年上漲是影響他們參保意愿的主要因素。

“一直漲，有點(diǎn)貴。”河南省沁陽市山王莊鎮(zhèn)的郭子峰說，去年一家六口人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一共花了2280元，這讓他忍不住算了一筆賬：如果沒生病，這筆錢就白白花出去了。

不少放棄參保的是年輕人。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長(zhǎng)朱銘來在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些農(nóng)村居民認(rèn)為繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保成為一種負(fù)擔(dān)，尤其是年輕人，帶有一定的僥幸心理，認(rèn)為自己不會(huì)生病，參保就等于白交錢。

基本醫(yī)保參保新舉措！

設(shè)立激勵(lì)機(jī)制，設(shè)置等待期

8月1日，國(guó)新辦舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》有關(guān)情況。

待遇保障司的樊衛(wèi)東司長(zhǎng)表示，《指導(dǎo)意見》提出對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)人員和基金零報(bào)銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)，同時(shí)對(duì)斷繳人員再參保設(shè)置待遇等待期。

在激勵(lì)措施方面，有連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人和基金零報(bào)銷人員相應(yīng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。

需要說明的是，連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高額度最高可以達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%，也就是說，如果一個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是40萬元，那么激勵(lì)機(jī)制“獎(jiǎng)勵(lì)”后可以提高8萬元，即大病保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)是48萬元。

在約束措施方面，《指導(dǎo)意見》設(shè)置了“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期。《指導(dǎo)意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

同時(shí)，考慮到參保人的實(shí)際情況，《指導(dǎo)意見》還提出，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。

年輕人沒有必要參加基本醫(yī)保？

病了再參保？

國(guó)家醫(yī)保局回應(yīng)

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)黃華波介紹，雖然有的群眾特別是年輕群眾自我感覺身體很健康，但是疾病的發(fā)生往往具有很大的不確定性，而青壯年作為家庭經(jīng)濟(jì)的頂梁柱，如果自己因病倒下，家庭將會(huì)面臨很大的困難，我們?cè)谡{(diào)研中經(jīng)常聽到人說“明天和疾病不知道哪個(gè)先來”。

如果沒有參保，生病可能就不敢治療，有的家庭沒有參保，經(jīng)濟(jì)情況也不怎么好，生了病不敢去治，或者不敢放心去治療，用最簡(jiǎn)單的方法對(duì)付，這樣就容易耽誤病情，可能對(duì)個(gè)人、對(duì)家庭帶來長(zhǎng)遠(yuǎn)的、災(zāi)難性的影響。黃華波指出，“我們?cè)趯?shí)地調(diào)研當(dāng)中也去了不少地方，包括學(xué)校、很多鎮(zhèn)、村、社區(qū)，去的每個(gè)高校，大學(xué)生應(yīng)該身體很好，但也有一些大病患者，用的費(fèi)用幾萬、幾十萬、上百萬的都有。去過的鎮(zhèn)村都有這種案例，比較普遍的就是一些自認(rèn)為身體很健康的年輕人，在基層干部的反復(fù)動(dòng)員之下非常不情愿地繳了醫(yī)保，結(jié)果生病住院花了很多錢，醫(yī)保報(bào)了，得到很好的醫(yī)保保障，成為了醫(yī)保的義務(wù)宣傳員。這種案件非常多。”

黃華波表示，“寧可備而不用，不可用而無備”。醫(yī)保也是一樣，“寧可保而無用，不可用時(shí)沒保”，寧可交幾百塊錢，保個(gè)平安、保個(gè)心安。同時(shí)，基本醫(yī)保還具有社會(huì)化屬性，醫(yī)保制度是一種社會(huì)互助的體現(xiàn)，也是一種社會(huì)責(zé)任。因此，不論現(xiàn)在身體是否健康，按時(shí)參加醫(yī)保，我們認(rèn)為都是明智且必要的選擇。

激勵(lì)約束機(jī)制有用嗎？

在《指導(dǎo)意見》發(fā)布之前，地方已經(jīng)開始探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵(lì)約束機(jī)制。

不過，此前地方對(duì)于連續(xù)參保的激勵(lì)手段主要是提高住院報(bào)銷比例和提高門（急）診最高支付限額，這與基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制的激勵(lì)手段存在明顯差異——后者是提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。

為什么基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制將提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為激勵(lì)手段？朱銘來指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要原則就是保大病，防止因病致貧、因病返貧問題，因此將提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為激勵(lì)手段，突出強(qiáng)調(diào)保重點(diǎn)。

另外也是保持醫(yī)保基金的可持續(xù)性。“以住院報(bào)銷比例為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各地政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已經(jīng)不低了，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是90％左右，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是80％左右，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是60％左右，繼續(xù)提升報(bào)銷比例的空間是非常有限的。”蔡海清說，如果以提高住院報(bào)銷比例作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保的激勵(lì)手段，可能引發(fā)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇的倒掛，會(huì)誘導(dǎo)職工參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不利于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

蔡海清指出，出臺(tái)基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制的目的之一，是吸引少數(shù)沒有參保的人員來參保，如果僅僅是為了吸引極少數(shù)人員參保，而普遍提高大多數(shù)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從基金的使用效率來看是不合適的，而且會(huì)進(jìn)一步增大醫(yī)保基金的支付壓力。

連續(xù)參保和基金零報(bào)銷的激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)于扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)下降的趨勢(shì)能起到怎樣的作用？華中師范大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障系副教授王超群認(rèn)為，基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制以提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為激勵(lì)手段，對(duì)于原本就沒有意愿參保的年輕人，效果不一定會(huì)很明顯，“年輕人可能會(huì)想，自己不會(huì)生病，不會(huì)住院，用不到大病保險(xiǎn)”。

在社交平臺(tái)搜索后發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)友們似乎對(duì)連續(xù)參保的約束機(jī)制更關(guān)注，不少人發(fā)問：已經(jīng)斷繳幾年，再參保的待遇等待期要多久？

蔡海清認(rèn)為，約束機(jī)制對(duì)于年輕人的觸動(dòng)可能會(huì)比較大，“要讓年輕人知道，斷保之后再參保，是有待遇等待期的，不是一生病馬上參保就能享受待遇，這也是對(duì)所有參保人的保護(hù)”。

在朱銘來看來，基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制的出臺(tái)會(huì)對(duì)參保人數(shù)的穩(wěn)定起到積極正面的作用，至少短期內(nèi)，參保人數(shù)不會(huì)出現(xiàn)大幅度下降。蔡海清則認(rèn)為，基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制出臺(tái)后，也許不會(huì)馬上就有天翻地覆的變化、立竿見影地扭轉(zhuǎn)未參保人員的想法，但是在政策的執(zhí)行過程中，一定會(huì)慢慢產(chǎn)生改變。